新生儿姓名：_________性别；___
出生日期（20__）年（1）月（9）日（07）时（20）分
出生地（贵州）省（毕节）市（威宁）县（区）（玉龙乡）乡
出生孕（周）（41）周
健康状况（√）良好一般差
体重（3500）克身长（55）公分
母亲姓名：_________年龄：______国籍：______民族：______
身份证号：_______________
父亲姓名：_________
身份证号：_______________
出生地点分类：____________
接生机构名称：____________
签字：_________
日期____年__月__日
签发机构____________（盖专用章）
Copyright © 2019- fenyunshixun.com.cn 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:199 18 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务